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探讨不同的内膜准备方案对PCOS患者FET妊娠结局的影响

多囊卵巢综合征(PCOS)是临床常见的不孕症之一,也是辅助生殖技术(ART)助孕的指征之一[1]。冻融胚胎移植(FET)是PCOS患者常用的治疗方案,可以改善其妊娠结局,预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生[2]。FET常用的内膜准备方案包括:自然周期方案、激素替代方案、降调节后激素替代方案以及药物诱导排卵方案等,不同的内膜准备方案对PCOS患者妊娠结局的影响目前尚无定论[3]。
 
张蕾等进行了文献检索和网状Meta分析,从循证医学的角度,探讨不同的内膜准备方案对PCOS患者FET妊娠结局的影响,以期为临床应用提供可靠的依据。研究发表在《生殖医学杂志》5月刊。

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研究者文献检索纳入标准为:
(1)研究人群为PCOS患者,符合2003年鹿特丹诊断标准[4];
(2)干预为FET内膜准备方案;
(3)限制语种为中文或英文;
(4)研究中含有必要的评价指标及结果,如临床妊娠率、早期流产率、胚胎种植率等。
 
最终纳入17篇研究,其中16篇[6-21]为回顾性队列研究,1篇[2]为随机对照研究,FET总周期数3 663个,分别来自17家医院的生殖中心。所有研究均给出了研究对象的平均年龄,仅有5项研究[14,17,20,21,2]未给出研究对象的不孕年限,2项研究[13,17]未给出研究对象的体重指数(BMI)。在妊娠早期不良事件的报道中,异位妊娠共16例。详细见表1。
 
一、网状meta分析
 
1. 网状证据图:纳入的17篇文献研究结局均涉及临床妊娠率,11种方案构成15对直接比较,连线表明2种干预措施存在直接比较,无连线则表明无直接比较,可通过间接比较获得结果,见图2。
 
2. 不一致性检验:11种内膜方案形成了5个三角形闭环,作Z检验,结果提示各闭环的95%CI下限值均为0,P值均>0.05,说明各闭环一致性良好,满足一致性假设,说明直接结果与间接结果一致,见表2(组别缩写同图2注)。
 
二、临床妊娠率网状Meta分享结果
对纳入的17个研究涉及11种干预措施制作比较-校正漏斗图,结果显示漏斗图大致对称,提示研究存在发表偏倚的可能性较小。采用ADDIS1.16.8软件的贝叶斯方法对11种方案的临床妊娠率进行排序。首先进行直接Meta分析和网状Meta分析,结果见表3(组别缩写同图2注)。图4为临床妊娠率的网状Meta分析结果,Rank值越小则代表妊娠率越高。结果表明采用GnRH-a1方案PCOS患者FET的妊娠率最高,概率排序依次为GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1>COH3>HRT2>NC。
 
三、结论
本网状Meta分析结果显示,PCOS患者FET前不同内膜准备方案的临床妊娠率比较中,降调节后激素替代组>诱导排卵组>激素替代周期组>自然周期组,具体排序如下:GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1> COH3>HRT2>NC。
4种降调节后激素替代方案,最优是在卵泡期长效降调节;
3种诱导排卵方案,最优是使用来曲唑/HMG+HCG;
3种激素替代周期方案,最优是补佳乐/芬吗通+黄体酮;
妊娠率相对较差的是自然周期进行移植前内膜准备。并且在临床妊娠率的概率排序中,排名前3位的均是降调节后激素替代组内膜准备方案。
 
本研究结果与Xie等[22]的一项回顾性队列研究结果一致,在FET前加用GnRH-a评估最适宜的不孕症类型,结果表明从活产率、胚胎种植率、临床妊娠率方面看,GnRH-a降调节联合激素替代周期,更适宜PCOS患者。
 
综上所述,对PCOS患者FET前的不同内膜准备方案比较,研究者认为相对最优的是降调节后激素替代组,其次是诱导排卵组和激素替代组,相对较差的是自然周期方案。但由于本研究以回顾性研究居多,随机对照研究仅一篇;所纳入的研究分别在不同的生殖中心进行;纳入的研究数量不足等局限性,可能会降低最终结果的可靠性。未来需要开展更加严谨、多中心的随机对照试验,以便为相关研究提供更有科学依据的数据参考。
 
 


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