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宣称有自己特色疗法的生殖中心,可靠吗?

辅助生殖诞生至今,存在一个历史悠久的矛盾:医疗技术难以获得突破性进展,与患者日益增长的对妊娠几率的要求之间的矛盾——这种矛盾只能暂时调和,不能消除。通俗一点,就是患者要求诊疗后就要怀孕,但往往实际成功率不高。或者,患者要求:「我希望在几个月或几年的治疗时间内就成功怀孕」、「我最多只想做3次人工授精/试管婴儿」,但往往预计日期截止后,仍未能如愿。泰国试管技术在全球发展较快,也有不少人会觉得泰国试管婴儿包成功,其实不然。
 
具体来说,30年前,接受1个周期的试管婴儿治疗后,怀孕率能达到20%就要谢天谢地、大开party了。而如今,成熟的辅助生殖机构,试管婴儿成功率能接近60%,但由于不孕不育的就诊患者数量越来越多,相关宣传越来越广,人们对治疗成功的期望也被日益推高。

 
然而,试管婴儿的技术发展,已经近乎停滞了。
 
在20%的年代,很多技术的发明(或改进)对妊娠率的贡献是明显可见的,5%-10%的提升完全不在话下。等到了60%的年代,1%的改善已经非常难能可贵了。很可惜,不管是理论上,还是实际预期中,100%的怀孕可能,甚至退而求其次一些,“做多少次重复的周期治疗后达到100%的怀孕”都是不可能实现的。于是出现了两种现象:
 
一、治疗患者数量越多,失败的也就越多。从绝对数量上来看,接受治疗也不能怀孕的人数会逐渐积压、越来越多,直到有大范围放弃治疗的情况发生;
 
二、失败人数越多,医疗压力越大。医务人员、科学研究者们更不满足于现有的、已被验证了有效性和安全性的常规技术,更急切于发明、改进不孕不育的治疗手段,甚至也更迫不及待地,将一些经验性的、未经验证的、“可能有效”的技术与疗法推广到患者群体。
 
然而我们心知肚明的,前面也已提过,这些措施即使有效,对最终成功事件——分娩一个健康婴儿——的改善,在1%已经非常不得了了。由于与传统治疗的对比差距非常小,导致了这种“有效性”很难得以验证。
 
现代医学的稳步发展,很大程度上依赖于循证医学的证据,而循证医学中,为了验证一种新疗法相对于传统疗法是否有改善作用,主要依靠随机对照研究(Randomized Controlled Trial, RCT)。RCT做验证有个特点:目标差距越大,所需要的研究规模越小,开展时间越短;反过来,两者间差距越小,所需要患者例数越大,研究持续时间越长。如果RCT开展时间不够长,数据量不够大,最终结果很有可能是观察不到比较对象之间的差距,得出“阴性结果”。
 
现在针对不孕不育治疗的很多RCT就是这样,由于开展起来难度较大,时间较短,纳入研究的患者例数不多,最终很容易得出的结论是“未发现两种疗法之间的差别”。近些年来比较热门的疗法,比如超长方案胚胎移植、比如改善卵巢功能的药物、比如辅助孵化、比如肝素、免疫调节药物、比如第三代试管婴儿、比如宫腔镜、内膜搔刮等等等等,在针对非特定不孕妇女时,相对于传统的常规治疗,RCT均未发现这些疗法有任何特殊之处。这样的结果,解读起来就要非常小心,因为其中存在好几种可能:
 
 
这些新技术、新疗法,实际上是毫无效果的,不能改善不孕患者的妊娠结局;
 
实际上是有效果的,但是对妊娠结局的改善非常弱(比如,提高0.2%的妊娠率),目前的RCT不能观察到这种改善;
 
对参与研究的所有人群而言是有效的,但对其中比较特殊的一部分人,可能是有效的(也可能还是无效)。而究竟是哪些人用了才有效——我们也不知道……
 
期望越大,失望也越大,而失望得到一定程度后,人们就寄希望于“变革”——“RCT无用论”就此产生。“RCT无用论”并非诞生于现在,也不仅仅局限于不孕不育治疗领域。——常见的论调诸如:
 
要等我这个疗法有效的结果被RCT证实,至少需要三五年的时间,患者能有几个三五年可以等?还不如我们现在就立刻用上去!
 
RCT条件苛刻,病人筛选来筛选去限制太多,数量又少。看现在的观察性研究,都是大中心、大规模的。与其等RCT出结果,不如我们就照着现在的观察性研究结果来做!
 
我的病人都失败这么多次了,给点新方法,就有点新希望。你总不能一点新东西、新希望都没有不是?
 
这项技术虽然没有被证实有效,但你看我这几个病人一用上就全都成功了,其他人,也赶紧使用啊!
 
医生,我失败这么多次了,我等不及了,还有什么新办法,不管有用没用,全部给我用上,一切后果我自己来承担!
 
……
 
医学治疗,首先是一门科学,其次要符合伦理。即使我们常说的“经验性治疗”,也是在迫不得已之时,限定于特定情况下给予的治疗。如果一种疗法缺乏科学依据,仅凭主观臆想、经验之谈去放任使用,那跟迷信、跟跳大神有什么区别?就比如“隔壁村阿姨得了癌症,药都治不好,听XX的话,每天用绿豆煮粥喝,癌症就好了!要不你这个病,也每天来一点绿豆?”
 
有些时候,医生也好,患者也好,操之过急,跳过了科学理论,跨过了伦理道德,将未经过有效验证的疗法轻易使用,这跟揠苗助长、跟饮鸩止渴,又有多大的区别?


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