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输卵管妊娠的诊断与治疗

宫外孕也称异位妊娠,是指受精卵在子宫腔外的地方着床发育,是妇科常见急症之一。在怀孕中的发生率约1%,而且呈现逐年升高趋势。依据着床部位不同,分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和阔韧带妊娠等,其中输卵管妊娠最常见,约占90%~95%。患者通常表现为停经(月经推迟不来)、腹痛(从隐痛到剧烈疼痛)、阴道流血(少于月经量的出血)等临床症状,输卵管异位妊娠有两个结局,一是自然流产或退化,有时就像生化妊娠,一是有可能因输卵管内的孕囊破裂,导致腹腔内大出血,甚至休克死亡。
一、输卵管妊娠发生的病因
引起宫外孕的原因是很多的,虽然列出下面的多个原因,但其实对宫外孕的精确预测是不可能的。
(1)最常见的原因就是炎症了,阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、和盆腔炎等生殖系统炎症,可能造成胚胎不能按时被输卵管运送到宫腔内;
(2)胚胎不喜欢宫腔的环境也可能是一个因素,人工流产和盆腔炎症,使子宫内膜不适宜胚胎着床,胚胎就跑到相对好一点的输卵管里去了;
(3)因为排卵障碍,周期性的激素规律不存在,输卵管蠕动力减弱,或者异常,胚胎的运输也不顺利,很容易就被“懒惰”的输卵管给耽误了。
(4)另外过去有过宫外孕史、人工助孕环境、或胚胎自身缺陷等,也可能是宫外孕发生的影响因素。这些原因虽然说得头头是道,但并不是能肯定和预测的,要等确保不发生宫外孕才敢怀孕,恐怕没有这一天呢,即使试管婴儿助孕,也无法完全避免。好在宫外孕发生的概率通常只在5%以下,只好奋力一搏了。
二、输卵管妊娠的诊断
最早在孕5.5~6周(末次月经的第38天以后)时,阴道B超检查可观察到宫腔内孕囊;或当血hCG达到1500~2500IU/L,阴道B超检查可发现宫腔内孕囊。对于有性生活的育龄期妇女,伴有停经、腹痛、及阴道流血三大症状,阴道B超提示子宫腔外有孕囊,就可确诊异位妊娠。阴道B超检查是对可疑宫外孕的首选诊断方法(图1)。
输卵管的宫外孕,因为三大症状,需要与以下疾病鉴别,如早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外同时妊娠,以及急性阑尾炎等疾病,鉴别诊断表如下(EP就是宫外孕)。
宫外孕
三、输卵管妊娠的治疗
1、期待治疗:适合近1/3的宫外孕患者。对于无腹痛,或合并轻微腹痛,病情稳定的患者,超声没有提示明显的腹腔内出血,输卵管区域的肿块平均直径不超过30 mm,且没见到胎心搏动,血清 hCG 水平<1000~2000 U/L,可以住院严密观察,有的妊娠物从输卵管流产或萎缩吸收后,就不会发生输卵管破裂出血了,而且以后自然宫内妊娠率可达65%~89%。
2、药物治疗:由于诊断水平的提高,约40%的异位妊娠适合药物保守治疗。对于生命体征平稳;低血hCG水平(低于1500U/L);输卵管未破裂;无明显腹腔内出血;异位的肿块直径小于35~40mm、未见胎心搏动的患者,可用药物保守治疗,需详细评估患者病情。
甲氨蝶呤(MTX)是常用治疗宫外孕的化学药物,破坏胚胎绒毛生长;还有米非司酮抗孕酮类药物,阻断孕酮促使绒毛组织坏死,从而有效终止妊娠。
3、手术治疗:生命体征不稳定,有输卵管妊娠破裂的急症;不能药物治疗或药物治疗失败;不孕症病史的患者也倾向于进行手术,顺便诊断和处理引起不孕的盆腔问题。手术治疗也适用于需要同时做输卵管绝育手术,或准备做输卵管积水切除,或决定做试管婴儿的患者。
输卵管妊娠无论采取何种治疗方法,最后治愈就看血清hCG降至正常水平。药物治疗后血清hCG恢复正常水平一般需要2~4周,最长可至8周。
总之,输卵管妊娠谁也不想遇上,更何况是那些投入心血、时间、和金钱来做试管婴儿的不孕患者,但是如果处理得当,也许为下一次怀孕带来益处,要有信心哦。


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